To print a page, simply click the print button above. To ensure accuracy, it is highly recommended that you use Microsoft Internet Explorer 5 (or higher) or Netscape Navigator 6 (or higher) to view and print this User Guide.

Note: The methods described and screen captures used are based on Dreamweaver 4. If your version is different, please log on to our support newsgroup for quick assistance.

RAPOR I

SOSYAL GÜVENLIK KANUN TASARISI

HAKKINDA GENEL DEGERLENDIRME

MADDE 84- Genel Saglik Sigortalisi Sayilanlar (gurbetçi ve turistlerin durumu)

d) Yurt disinda yasayan Türk vatandasi ve Turistler Türkiye'de 1 yildan az ikamet ederse G.S.S. kapsaminda degil. Yurt disindan gelen gurbetçi ve turistlerin 1-3 ay gibi kisa süreli durumlarda genelde saglik hizmetinde problem yok. Seyahat sigortalari bu süreleri kapsiyor ama, 3 aydan sonra genelde kapsam disi kaliyorlar bunlarin durumu ne olacak. Örnegin, gelirken daha uzun süreli özel seyahat sigortasi yaptirilmasinin israrla hatta kanunla önerilmesi, girislerde pasaport kontrolü yapilirken kalis süresini kapsayan Sigorta poliçesi var mi kontrol edilmeli.

Bu mevzu kisa vadeli sosyal güvenlik sözlesmeli olmayan ülkedekiler için çok daha büyük problem var. ( Danimarka, Isveç, Norveç, Ingiltere vb.) Kamu hastaneleri bu poliçeler veya faxla gelen garanti mektuplarini kabul etmiyorlar. Gurbetçi cebinden ödemek zorunda kaliyor.

MADDE 89- Saglik Hizmetlerinin Süresi

Genel Saglik sigortalisi sayilma, Türkiye vatandasligindan çikmadikça devam etmeli. Prim ödememe vb aksakliklarin düzeltilmesi veya cezasi G.S.S nin sonlandirilmasi olmamali baska müeyyideler bulunmali. Bu istege bagli sigorta degil ki, sosyal devletin asli görevlerinden en önemlisi vatandasina her halükarda saglik hizmetini temin etmektir. Sosyal devlet anlayisina göre pirim ödenemedi diye saglik hizmeti sunumu durdurulmasi G.S.S. ruhuna aykiridir.

MADDE 90- Yol Parasi ve Refakat Ücreti

Ülkemizde çok su istimale açik bir ödeme kalemidir. Tedavi hizmetinden katilim payi alinana kadar bu kalemde katilim payi alinsin. Örnegin yol parasinin belgelenen miktarinin %50 ödenir gibi, ilçe ve köylerinden dogan yol ücreti ödenmeye bilir baska iller gidilince ödenebilir. Bu konu ülkemizde ilde saglik disi isi olanlar maalesef hem izin alma yolu, hem de yol masraflarini karsilama yöntemi olarak kullanilmaktadir.

MADDE 91- Yurt Disinda Tedavi

a) “Geçici yurt disinda görevlendirilenlere acil hallerde tedavi bedeli yurt içinde sözlesmeli saglik sunucularina ödenen miktari geçemez” deniyor. (örnek muayene Türkiye'de 10 USD, Avrupa'da 50 USD apendektomi Türkiye'de 1000 USD Avrupa'da 10.000 USD ) Avrupa'nin fiyatlari Türkiye'nin ortalama 8-10 katidir. Görev için gönderilen vatandas hastalarina cebinden 8-10 kat fark ücreti nasil ödesin maasi yetmezse yolsuzluk mu yaparak bunlari karsilayacak. Belki turistik amaçli gezmeye gidenler için mantikli olabilir ama görevlendirdigimiz eleman için çok mantiksiz. A.B. girisi sürecinde son yillarda vatandaslarimiz hem ticari, hem egitim hem de turistik amaçli Avrupa seyahatleri her gün artmaktadir. Serbest dolasim basladiginda bu konu çok önem arz edecektir.

Bu konu AB uyum müktesebatinda problem olarak karsimiza çikmadan simdiden makul düzenleme yapilmali.

Ikili sözlesmelerin oldugu ülkelerde Türkiye deki SSK lilar görevlendirmeyle yurt disina gittiklerinde A/T 11 evraklariyla gidiyorlar. Acil hallerde hizmet aliyor. Tüm masraflar ikili sözlesme geregince o ülkenin fiyatindan fatura ediliyordu. Bu uygulama iptal ediliyor mu?

Yoksa G.S.S. kapsayacak sekilde artiyor mu? Sayet devam ediyorsa “saglik hizmetleri yurt içinde sözlesmeli saglik hizmet sunucularina ödenen miktari geçemez” prensibiyle çelisiyor.

Önemli not:

Yurt disinda kisa veya uzun süreli görevlendirilenlere sigorta sistemi Türkiye G.S.S dayali olursa yurt disinda faturayi, tedavinin aciliyetini vb. denetlemek zor olacaktir.Ama yurt disi sigortasi için prim ödeyerek tüm risk yurt disi sigortasina yikilirsa bu problem tamamen ortadan kalkar. Vatandas kaliteli, rahat ve tedavi faturasini ödeme sikintisi yasamadan saglik hizmeti alir.

Yurt disinda turistik ve egitim amaçli giderlerinin tedavileriyle ilgili bir hüküm konulmamis, sadece görevlendirmeyle giderlerin saglik hizmeti mevzubahis edilmis.

Çözüm:

1- Tedavi masraflarinin tamamini devlet ödemesi (Maliyet yüksek olur)

2- Yurt disi seyahat sigortasi primini devlet ödeyerek yurt disi seyahat sigortasi yaptirilir,hastalaninca masraflarini yurt disi sigorta öder. Maliyeti çok yüksek olmaz(günlük prim 0,5 euro gerekirse genis maliyet analizi yapilarak bu madde tekrar incelenebilir.) Bu uygulama 1 haftadan uzun kalacaklari için sart olabilir. (1 haftadan kisa süreliler için istenirse seyahat sigorta primi kendileri öder hükmü konulabilir.)

3- Hiçbir sey yapilmazsa bari yurt disina turistik veya görevlendirmeyle kisa süreli gidenlere zorunlu olarak seyahat sigortasi sarti konur %50 primi devlet destekler (tabiki faturayi ibraz etmek sartiyla aksi halde devletten aldigi %50 primin bedelini de vatandas cebe atabilir sigortada yaptirmaz). Zaten benzeri yaklasim tarzi uzun süreli görevlendirmede düsünülmüs ve konulmus.

MADDE 92- Saglik hizmetlerinden yararlanma sartlari

90 gün prim ödemeden sonra Saglik Hizmeti sunulur. Ancak, 18 yasinin altindakiler, tibben baskasinin bakimina muhtaç olan kisiler, acil haller, zorunlu bulasici hastaliklar, kisiye yönelik koruyucu saglik hizmetleri, analikla ilgili tedaviler hariç deniliyor. Bunun yerine daha net olarak hekiminin veya saglik kurulusun “90 gün ertelenebilecek hastaliklar için Saglik hizmeti sunulmaz” yaklasimi daha mantikli olmaz mi? (ortopedik anomali, fitik kolesistektomi vb.) Aksi takdirde hizli yayilan ve erken tani ve cerrahi ile tam tedavi edilebilen Renal cellca 90 gün beklerse metastaz olacak vatandasin sagligi göz göre, göre tehlikeye atildigi gibi sigortanin kasasi da tehlikeye atiliyor, maliyet yükseliyor.(Sürekli kontrol kematorapi vb.) Daha dogrusu vatandas G.S.S. ruhuna uygun olarak her sartta saglik hizmetinden yararlanmali. Pirim ödememe, 90 günlük bekleme süresi gibi problemlerin çözümleri ve müeyyideler için farkli bir yöntem bulunmali.

MADDE 93- Katilim Payi

Ülkemizde yoksulluk sinirinin altinda yasayan milyonlarca insan var. Bunlar yiyecek, giyecek, barinma egitim gibi asli ihtiyaçlarini karsilamakta zorluk çekiyorlar. Hiç geliri olmayanlar bahsetmemize gerek yok. Saglik hizmetini çok lüzumlu görmeyen, hastaligi çok ilerlemeden doktora gitmeyen, saglik için harcayacagi parayi bosa harcanan bir para olarak gören bir kültürümüz var. Böyle bir kültürü olan ve ekonomik imkansizlik içindeki vatandasimiz Saglik hizmetine ulasmak için katilim payi ödeyerek hem de gücünün üstünde. Zannediyor muyuz ki saglik kurumuna müracaat olsun. Özellikle kirsal kesimde hastaneye gidecek yol parasi olmadigi için hastaneye gidemeyenleri içeren gerçekçi bir istatistik yapiniz, gerçekleri göreceksiniz.

Bu uygulamanin muhtemelen sakincali sonuçlari:

a) Tedavi için müracaat orani çok azalacak buna paralel olarak hastaligi ilerleyecek tedavisi imkansiz veya çok daha pahaliya mal olan bir sonuç dogacak. Bu uygulama ilerlemis kanser vakalari basit tedavi ve takiple düzelebilecek olan hastaliklarin kroniklesmesi (KRY nörolojik defisitler, KOAH vb.) ileride tedavi maliyetleri açisindan ve toplumun saglik hakki açisindan da olumsuz sonuçlar doguracaktir.

b) Katilim payi ödemek zorunda kalip sagligina önem veren uyanik bir kesim vatandas katilim payini ödemis gibi gösterme yollarini bulacak. Katilim payi almayan saglik kurumlari revaçta olacak (bir zamanlar eczanelerde oldugu gibi)

Katilim payinin bedelini çikartmak için yapilmayan islemler fatura edilecek bu islemleri en iyi kitabina uyduranlar çok mahir sayilacak, sonuçta toplum sahtekarliga itilecek.

ÖNERI:

Bütün bunlardan sonra bile kesinlikle katilim payi alinmasin demiyoruz, katilim payinin makul olmasi sarttir. 93/b maddesindeki gibi katilim payi makul ve uygulanabilir olmali (tabiki ortez, protez vb. iyilestirici araçlardan katilim payi alinmali.) Kronik hastaliklar ve trafik kazalarinda katilim payi olmamali.

Birinci basamaktan hiçbir katilim payi alinmamali (ilaç hariç) hem cazibesi artirilmis olur. Hemde yoksula alternatif sunulmus olur. Ikinci basamakta ise yillik aldigi saglik hizmeti ile orantili bir sekilde ödeyecegi pirim artisina gidilebilir

Örnek prim artisi:

1 yil boyunca 2. ve 3. basamak saglik kurumlarindan alinan hizmet bedeli ve prim artis oranlari; (sigortalilar ve bakmakla yükümlü olduklari fertler için toplam maliyet)

1000 ytl kadar %0

1000 ytl-3000 ytl %1 artis

3000 ytl-5000 ytl %2 artis

5000 ytl üzerinde %3 artis

Böyle bir uygulamada 1. basamagin cazibesi artirilir. (Ancak ilaç katilim paylari her basamakta olmali son dönemde yesil kart örnegini yasadik) Herkes saglik karnesine sahip çikar minimal ve az saglik hizmeti basvurusunda hiç katilim payi yansimaz yüksek tutarlarla saglik hizmeti alanlar katilim payi primlere yansitilarak yil boyunca ödemis olurlar. Makul bir oto kontrol ve caydiricilik olur. Taslaktaki öneride katkilim payi maliyetlerini tüm topluma yansiyor. Bazen yüklü paralar aninda talep edilecek bununda temini imkansiz olup uygulama tikanacaktir.

MADDE 95-Hizmet basamaklari ve sevk zinciri:

Saglik sistemininde, sigorta sistemininde iyi islemesi için sevk zinciri sart ancak realist olmayan yaklasimlar sistemi dinamitler. Sevk zincirine uymamanin bedeli tamamen ödememe degil %20-30 miktar katilim payi olarak alinir denebilir. Birinci basamak müracaatlarinda katilim payi hiç ödemez denerek birinci basamak cazip hale getirilebilir. (ilaç hariç)

MADDE 96- Kimlik Tespiti:

Doktorlar dedektiflik yapip hastalarla kavgami etsin? bugün bile adli vakalari polise bildirirken ne kadar zorluklar çekiyoruz. Bugün özel hastanelerde bile kimlik istenildiginde ve adres soruldugu zaman çok tepki topluyoruz ve basarili olamiyoruz. Ayrica toplumun % kaçi adresini tam biliyor ve yazdirabilir? Kirsal kesimde uygulama çok zor olur. 70 milyon insan sadece sehirlerde yasamiyor ve hepsi lise mezunu degil.

MADDE 97- Acil Haller:

Acil hallerin tespiti yönetmelige birakilmis. GSS da acil haller kaçamak yol oldugu için bunun sinirlarinin çizilmesi önemli.Bu yönetmelikte acil haller 3'e ayrilabilir.

•  Kesin olanlar ismen siralanmali (Trafik kazalari, CVA gibi)

•  Belli fizik bulgu ve anemnez ile birlikte belli bulgulari olanlar(Ates 39 T.A.200/100 gibi)

•  A ve B ye girmeyen doktor karari ile belirlenir denmeli. Bunu SSK degil saglik bakanligi belirlemeli.

MADDE 98- Saglik Hizmetlerinin karsilanacak tutarlarin belirlenmesi:

Mevcut haliyle fiyat belirleyenler çok uzlasma zor olur. YÖK, TTBO, TDHB, Maliye, Türkiye sigorta ve reasürans sirketleri birligi, özel saglik kuruluslari, dernekleri temsilen bir kisi, S.B.+SSK yeterli olup BÜT. Sistemindeki ücretlendirme mantigi ile her kurum fiyat belirler. Oy çogunlugu degil aritmetik ortalama mantikli ve pratik olur. Aksi halde ücretlendirme kalemleri toptan oylamaya sunulursa orada bazi kalemler çok yüksek olabilir, oy çoklugunda kabulde arada kaynar.

Riskli maliyetler çikar (örnek VMA çok ucuz ama hemogram çok pahali olursa sonra ne olur?) sayet tüm kalemler oylamaya ayri ayri sunulursa sonuç için ömür yetmez.

MADDE 99- Fark ücret ve saglik kurumlariyla sözlesme:

Katilim payinda çok israrci olan sistem niye fark ücreti talebini serbest birakmiyor.? Fark ücreti suiistimalleri kismen engeller. Hastaneler arasinda fark ücret miktari ve alinip alinmayacagini serbest piyasa belirler. Zaten hastanelerin %50 si fark ücreti almayacaktir. Otelcilik fark ücret hizmeti için tibbi kaliteyi artirmaz suiistimalleri artirir. Fark ücreti kamu kurumlari olmasin ama özelde isteyenler alabilsin denmeli ve fark ücret oranlari sinirlandirilabilir.

Sözlesme sart kosulabilir. Ancak sözlesmesi olmayan kurumlar için mali hükümler bulunmayan bir sözlesmesi olmasi sarttir. Çok gereksiz SB ruhsati varsa saglik hizmeti sunma yetkisine yeterli olmali zaten %70 ödüyorlar.

MADDE 100- Saglik sigortasi gelirlerinin kullanim amaci:

Sigortalidan toplanan prim kisa vadeli sigorta kolu (Tedavi) ve uzun vadeli sigorta kolu (Emeklilik)ayri ayri toplanmali ve degerlendirilmeli, tazmini de ayri olmali. Kesinlikle baska bir fona kaydirilmamali. Ayrica biriken primler mutlaka çok garantili isletmelerde ticari olarak kullanilip kar elde edilmeli veya bankalara yatirilarak faiz geliri elde edilmeli yatan para olmamali. Bunun için ayri bir finansal yönetim yapisi olusturulmali.Sigortanin finansal yapisi saglam olmazsa sürdürülebilirligi riske girer.

MADDE 105- Kontrol Yetkisi

Bu madde güzel düsünülmüs ancak, özel sektörden denetleme hizmeti satin almasinin çerçevesi belirlenip ilk firsatta hayatiyete geçirilmeli. Avrupa da asistan firmalari ve cost control firmalari çok yaygin bir sektör olmustur. Bunlar saglik hizmeti masraflarini denetleyen en önemli mekanizmalardan biridir. (Not:Bununla ilgili genis bir çalismayi ayrica sunuyorum )

MADDE 111- Prim Oranlari

f) GSS prim oraninda sigortali payi %5 isveren %7.5 öngörülmüstür. Sigortalilar standart ödenecek primlerin haricinde sigortalinin aldigi tedavi bedeliyle dogru orantili olarak bu miktar artirilabilir.

Örnek: Sigortalinin ve bakmakla yükümlü olduklarinin toplam saglik masraflari

1000 ytl kadar %0

1000 ytl-3000 ytl %1 artis

3000 ytl-5000 ytl %2 artis

5000 ytl üzerinde %3 artis

Prim orani artisi sonraki yila yansitilmali. Bu sigortalinin saglik hizmetini almada suiistimali engeller hizmet talebini kismen azaltir. Katki payinda ise saglik hizmeti talep eden herkesten aliniyor. Ömründe ilk kez hastaneye giden kisi katilim payi olarak tüm maasini o anda ödemek zorunda kalabilir. Hayat boyunca prim ödemis dogru dürüst tazminat ödetmemistir.Taslakta katilim payi hemen talep ediliyor kiside yüklü miktar o anda olmayacak tahsilatta zorlanacak kasalar senetlerle dolacak.Tabi bunlarda tahsil edilemeyecek, sistem tikanacak.

Özel sigortalarda tazminat ile orantili olarak prim artisi mantigi vardir. Kasko primlerindeki artisin esasi önceki kaza sayisidir. Bu yasada is kollarinin tehlike oranlari niye %1 - %6 arasinda degisiyor iste bahsettigim ayni mantiktan kaynaklaniyor.

MADDE 134- Özel sigorta mevzuati:

Katilim payi niçin özel sigorta teminat paketine girmesin? Avrupa'da bu özellikle vardir. Bu olursa özel sigorta genel faturalandirmayi ve suiistimali denetler, faturayi minimuma indirme gayretinde bulunur. Neticede ücretsiz profesyonel denetleme mekanizmasi kurulmus olur.

Böyle olursa katilim payi tedavi faturasinin belli bir yüzdesi seklinde uygulanabilir. Katilim payi ödemis gibi gösterilme suiistimali de önlenmis olur. Çünkü özel sigortadan katilim payi bedelini almak için belgelendirmesi gerekir.

MADDE 135- Ülkeler Arasi Ikili Anlasmalar

Gurbetçilerin izindeyken tedavi bedelini Avrupa ödüyor bu ülke için bir gelir, bu gelirler GSS'nin kasasina direk girmeli. 5 Milyon gurbetçinin tatilde ülkeden saglik hizmeti almasinin önündeki bürokratik engeller minimize edilmeli, Türkiye'den Avrupa'ya giden GSS'ligin tedavi bedelleri yürürlükteki ikili milletler arasi anlasmaya göre gidilen ülkenin isçilerine uygulanan standartlar ve ücretler geçerlidir. Fakat bu GSS taslagina göre Türkiye deki fiyatlar geçerlidir. Bu çeliski giderilmeli ikili sözlesmeler güncellestirilmeli. (Madde 91.)

MADDE 141- Idari Para Cezalari

K ve I maddelerinde kimlik tespiti yükümlülügü ve katilim payi almayanlarin cezalari ülke gerçekleriyle örtüsmüyor. Saglik kurumlarini bu uygulama sahtekarliga yönlendirir. SSK da ceza vermek istediginde sikan, torpil yapmak istediginde gevseten bir yapiya girebilir.

K) Kimlik Tespiti: Bu konuyu biraz açacak olursak, kimlik tespiti uygulamasi benzer sekilde ehliyet alinirken saglik kurulu raporu düzenlemelerde uygun olmayanlari Saglik kurumu, il müdürlüklerine bildirmek zorundadirlar. Bugüne kadar bu bildirimlerin % kaçi yapilmistir? Maalesef sifira yakindir. Aday gelir kontrol yapilmadan önce muayeneler yapilir sayet uygun degilse müracaat eden vatandasa büyük iyilik yapilmisçasina “ben seni kayitlara geçmedim senide görmedim, Saglik Müdürlügüne bildirmiyorum git deniliyor.” Kurum kizarsa seni Saglik Müdürlügüne bildiririm diye tehdit edilir. (Halbuki bildirim zaten görevidir) GSS kimlik bildirimi ayni sekilde uygulanacaktir. Gereksiz, pratik degil, cezasi agir bir uygulamadir

I) Katilim payi:

Özel sigortalilarda da saglik kurumlari mutlaka katilim payi almak zorundadir. Acaba gerçekten saglik kurumlarinin % kaçi katilim payi aliyor. Katilim payi aldigi belgelenecek deniyor. Kaçirma yöntemi katilim payi faturasi önce kesilir fotokopisi sigortaya gönderilir sonra orijinali iptal edilir.Bu yöntem basit bir örnektir.

Kisacasi katilim payi hem ödeyecek vatandas için hem de tahsil edecek kurum için ülke gerçekleriyle örtüsmeyen bir yöntem olunca sahtekarligin önü açilmis olur.

  VI. KISIM:

Degistirilen ve yürürlükten kaldirilan hükümler Devlet Memurlarinin Özel Saglik kuruluslarindan saglik hizmeti alabilmesiyle ilgili hükümlerin yürürlükten kaldirilip kaldirilmadigi veya degistirildigi ile ilgili hüküm yok. Sayet yürürlükten kaldirilmayacaksa “saglik hizmeti sunan özel kurumlar hastadan önceden bilgilendirmek sartiyla fark ücreti talep edebilir.” Ilkesi GSS deki 99. ve 93. maddesiyle çakismaktadir. 06/04/2005

Iletisim:

Tel: 0312 419 0249

Gsm: 0532 417 7498

e-mail: draydin25@hotmail.com

Dr. Dursun AYDIN

Saglikli Nesiller Dernegi Bsk.

F